* Forma prawna
* KOD PKD - Główny
* Produkty/usługi oferowane/ wykonywane w ramach działalności obecnie – krótki opis działalności firmy (ogólny stan bhp, liczba wypadków przy pracy, liczba osób pracujących w warunkach zagrożenia, ostatnie kontrole PIP, Sanepidu, rok założenia firmy, krótki opis działalności, wypisać kilka najważniejszych branż, do których są dostarczane produkty/ usługi, ilość zatrudnionych pracowników)
* Ilość osób zatrudnionych wraz ze wskazaniem etatów „w roku poprzedzającym złożenie wniosku” oraz „na koniec miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku” – liczą się osoby, za które odprowadzają Państwo składki na ubezpieczenie wypadkowe
* Czy wykonana została ocena ryzyka zawodowego pracowników? (Jeśli tak, prosimy o jej dołączenie poniżej jako załącznik)
* Czy firma nie zalega z płatnościami wobec ZUS?
* Propozycje działań inwestycyjnych i doradczych. Inwestycyjne - zakup instalacji osłon stałych; zakup instalacji i ochron przed zagrożeniami mechanicznymi; zakup instalacji elementów stałych realizujące funkcje bezpieczeństwa; zakup instalacji urządzeń i elementów sygnalizacji, ostrzeganie i informowania o zagrożeniach; zakup instalacji i obudów, osłon i ekranów chroniących przed promieniowaniem; zakup instalacji i kabin, obudów, ekranów i osłon dźwiękoizolacyjnych; zakup instalacji i wyrobów przeciw drganiowych; zakup instalacji elektrycznych systemów oświetlenia; zakup instalacji środków ochrony przed porażeniem prądem elektrycznym; zakup instalacji i urządzeń oczyszczających i uzdatniających powietrze; zakup instalacji i urządzeń służących poprawie bezpieczeństwa na wysokości; zakup środków technicznych do obudowy wykopów ziemnych; zakup środków technicznych do zabezpieczania stref pracy pracowników; zakup instalacji i urządzeń służących wyłącznie ograniczeniu obciążenia układu mięśniowo szkieletowego przy pracach ręcznych. Doradcze - opracowanie oceny ryzyka zawodowego; wykonanie pomiarów stężeń i natężeń występujących w miejscu pracy
* Imię, nazwisko oraz numer kontaktowy osoby odpowiedzialnej za udzielanie informacji oraz realizację projektu. Data wypełnienia formularza.